Кроме того, говоря об экспресс-диагностике ишемического инсульта, за 72 часа от начала болезни значительно претерп
В представленном клиническом случае через 18 часов после развития ишемического инсульта и через 16 часов после проведения тромболизиса очагов измененной плотности в ткани мозга не появилось, была полностью восстановлена проходимость общей и внутренней сонной артерий справа (рис. 6).
Закономерно, что неполноценная диагностика приводит к последующим ошибкам фармакотерапии, тем более что в лечении сочетания инфаркта миокарда и инсульта и без того существует ряд противоречий, например применение тромболизиса. Однако авторами получены данные, согласно которым безотлагательное проведение этой процедуры у пациентов с ишемическим инсультом и инфарктом миокарда приводит к значимой положительной динамике клинического течения как инфаркта головного мозга, так и инфаркта миокарда.
Как видно из рис. 5, единый алгоритм тактики врачей-терапевтов в отношении диагностики и лечения данного сочетанного состояния отсутствовал, что отразилось в недостаточной прижизненной диагностике сочетания инсульта и инфаркта головного мозга (81% случаев).
Современная медицина обладает достаточным количеством высокотехнологичных методик, позволяющих в короткие сроки диагностировать у подавляющего большинства пациентов как инфаркт миокарда, так и инфаркт головного мозга (табл. 2).
Для диагностики инфаркта головного мозга 53 больным была выполнена компьютерная томография (КТ) головного мозга, 56 пациентам произведена люмбальная пункция. Для диагностики острого инфаркта миокарда всем пациентам было проведено электрокардиографическое исследование, 14 больным эхокардиография, 8 пациентам выполнен тропониновый тест, у 69 больных исследована МВ-фракция креатинфосфокиназы (КФК).
Эти больные имели отягощенный фон и огромный спектр сопутствующей патологии. Так, в 28,2% случаев фоном являлся сахарный диабет (СД) 2-го типа, в 38,5% имелись последствия перенесенного инсульта, в 33,3% был постинфарктный кардиосклероз, в 30,7% случаев постоянная и в 10,4% — пароксизмальная форма мерцательной аритмии (МА), а также другая сопутствующая патология (рис. 4).
Средний возраст больных, умерших от данной сочетанной патологии, составил 67 ± 12 лет. Все больные были госпитализированы по каналу скорой медицинской помощи в приемное отделение с различными направительными диагнозами (табл. 1).
Другой немаловажной неотложной проблемой терапевта приемного отделения является сочетание инфаркта головного мозга и инфаркта миокарда. Последний является хорошо известной и важной причиной церебральной эмболии, которая является его первым симптомом. Именно эта тесная причинно-следственная связь двух сосудистых катастроф и вызывает у терапевта затруднения в отношении выбора превалирующей симптоматики в клинике болезни, а следовательно, и дальнейшей тактики профильной госпитализации и лечения больного. При инфаркте миокарда общемозговая симптоматика, включающая головокружение, неустойчивость при ходьбе, потемнение в глазах, слабость в конечностях, нередко превалирует в клинической картине. В ряде случаев возникают психические расстройства в виде возбуждения с двигательным беспокойством, нарушения сознания с дезориентацией в месте и времени. У части пациентов отмечаются очаговые симптомы в виде парезов, расстройств речи, гемианопсии, эпилептических припадков общего или фокального типа. Как правило, неврологические симптомы носят преходящий характер, однако у 10% больных очаговые симптомы бывают стойкими. С другой стороны, когда на первый план выступают мозговые явления, инфаркт миокарда протекает без присущих ему субъективных симптомов (боли, одышки, страха смерти) и без падения АД, что значительно затрудняет диагностику инфаркта миокарда. Для правильной постановки диагноза в этих случаях имеют значение данные анамнеза и электрокардиографическое обследование. Авторами проанализировано 85 случаев сочетания инфаркта головного мозга и инфаркта миокарда у пациентов, умерших в многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи в 2005–2007 годах [2]. За это время в данный стационар поступило 113 399 больных с различной патологией. Удельный вес кардиоваскулярной патологии и сочетания инфаркта миокарда и инсульта представлен на рис. 3.
Церебральный инсульт в России ежегодно переносят более 450 тысяч человек [1]. Больные с инфарктом головного мозга имеют тяжелый коморбидный фон, в результате которого до 200 тысяч случаев инсульта заканчиваются летальным исходом, а из выживших пациентов до 80% остаются инвалидами разной степени тяжести. Структура коморбидности у данной категории больных представлена на рис. 2 (слева — мужчины, справа — женщины).
Таким образом, цереброваскулярные осложнения гипертонического криза составляют 81% от их общего количества. В связи со значительной частотой развития, высокими показателями заболеваемости и смертности, церебральный инсульт является в настоящее время актуальной медицинской и социальной проблемой. Сосудистые заболевания головного мозга вышли в России на второе место после кардиоваскулярных заболеваний среди всех причин смерти населения, при этом ишемические поражения головного мозга занимают доминирующее положение в структуре цереброваскулярной патологии, составляя до 80% всех сосудистых заболеваний.
В структуре осложнений гипертонического криза гипертензивная энцефалопатия составляет 14%, инфаркт миокарда (ОИМ) — 16%, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (в т. ч. транзиторная ишемическая атака) — 67%, острая сердечная недостаточность (ОСН) по типу отека легких — 3% (рис. 1).
Наиболее опасен осложненный гипертонический криз, составляющий около 3% от всех неотложных состояний при артериальной гипертензии. Он характеризуется высокими цифрами артериального давления в сочетании с церебральной, кардиальной и вегетативной клиникой.
Анализ обращаемости пациентов с гипертоническим кризом за неотложной помощью в различных регионах показывает, что общая тенденция к возрастанию распространенности этой патологии наблюдается как в крупных мегаполисах, так и в небольших районных центрах. При этом увеличивается и количество неблагоприятных исходов, тяжелых осложнений. Только в Москве количество вызовов по поводу сосудистых кризов возросло за три последних года на 34%, а число госпитализированных пациентов увеличилось почти в 1,5 раза. Причиной высокой частоты вызовов бригад скорой помощи в большинстве случаев является неадекватная терапия артериальной гипертензии. Так, 50–70% пациентов, обращавшихся по поводу гипертонического криза на «скорую», постоянно не принимают антигипертензивных препаратов.
В практике любого врача, а особенно терапевта, ежедневно встречаются пациенты, у которых, несмотря на наличие той или иной соматической патологии, присутствуют различные неврологические симптомы, которые требуют подчас скорейшей консультации невролога с целью исключения острой неврологической патологии. Некоторые из подобных неотложных неврологических проблем больных терапевтического профиля рассмотрены ниже. Одним из основных состояний, требующих немедленной консультации невролога в приемном отделении стационара, является гипертонический криз. В большинстве своем первой инстанцией, куда обращаются пациенты с гипертоническим кризом, является скорая медицинская помощь. Гипертонический криз является одной из самых частых причин вызова бригад скорой медицинской помощи. По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП) ежедневно в России осуществляется более 20 000 вызовов «03» по поводу гипертонического криза.
Неврологические проблемы терапевтического больного
Неврологические проблемы терапевтического больного | #05/2012 | Журнал «Лечащий врач»
Комментариев нет:
Отправить комментарий